女子出车祸做手术产生“外聘专家费” 保险公司称是“红包钱”拒绝赔付

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8月4日，中国裁判文书网披露的一份机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书显示，辽宁鞍山的陶女士骑电动车与一辆轿车相撞致骨折，事故认定轿车方承担主责。陶女士就医后，在保险公司理赔过程中，双方对治疗过程中的手术“外聘专家费5500元”元产生争议。保险公司认为这是“做手术的红包钱”，拒绝赔付。陶女士两度将保险公司诉至法院，均被驳回。 2024年9月11日，被告黄某驾驶XXX号小型轿车，与同方向的原告陶女士驾驶的XXX37号电动两轮车相撞，造成原告受伤和两车损坏的交通事故。该事故经交警部门认定被告黄某负主要责任、原告陶女士负次要责任。被告黄某车辆在某保险公司投保交强险、商业三者险300万元，事故发生在保险期限内。陶女士受伤后即入医院住院治疗98天。

一审法院认为，关于原告要求被告给付医疗费数额事宜中，原告提供医药费发票证明产生医疗费106447.81元。另外，原告主张的外聘专家费5500元，因提供证据不足以证明该费用为合理必要费用，不应予以支持，故对于原告医疗费数额应认定为106447.81元。

由于机动车驾驶人被告黄某负事故主要责任，原告负事故次要责任，故对于原告超出交强险有责任限额范围的经济损失，由被告一方按照70%比例承担赔偿责任即61913.47元。遂判决被告人车辆投保的保险公司于判决生效后10日内在机动车交通事故责任强制保险有责任限额范围内赔偿原告陶某医疗费、辅助器具费合计19200元；于判决生效后10日内在商业三者险限额范围内赔偿原告陶某医药费61913.47元；驳回原告陶某的其他诉讼请求。

陶女士不服一审判决，提起上诉，于2025年5月28日立案。陶女士方面认为，她在当地医院治疗过程中，因医院技术条件限制，手术外请专家。该费用已经实际支出，并且是合理、必要的费用，故应当予以支持。

对此，保险公司辩称，上诉人陶女士并未提供相关支付凭证，而且据了解，该费用为其他医院医生做手术的红包钱。对于该红包的费用依法不应予以支持，服从原审判决。

鞍山市中级人民法院认为，上诉人陶女士要求被上诉人赔偿外聘专家费用5500元，其依法应当就其此项主张所依据的事实承担举证证明责任。本案诉讼过程中，上诉人就其该项主张提供了加盖有医师名章的证明材料，本院经审查认为该项证明材料未加盖医院的公章，没有承办人签名，证据形式属于证人证言，该证人未到庭接受询问，证据形式不符合法律规定。

并且上诉人未能进一步提供专家会诊记录、其就诊医院方出具的必需外聘专家的相关证明、专家资质及收费依据等可证明其支付该项费用具有必要性与合理性的相关证据，上诉人提供的证据不足以证明其该项诉讼主张，依法应当承担举证不能的不利后果，原审法院对上诉人提出的关于要求赔偿外聘专家费5500元的诉讼请求予以驳回，适用法律正确，本院予以维持。

综上所述，陶女士的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

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