医院弄错CT致女子被误诊“绝症”服药3个月，为何会犯这种低级错误？

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医院弄错CT致女子被误诊“绝症”服药3个月，为何会犯这种低级错误？

　　四川的翟女士在省人民医院做肩部术前检查时，因CT报告被他人结果覆盖，竟被诊断为“肺间质纤维化”。在服用三个月抗癌药物后复查，才知是场乌龙。这场由医院系统漏洞与人工疏忽叠加造成的误诊，不仅带来沉重的精神折磨，更让患者承受了本不该存在的药物副作用风险。

　　一、连环失误酿成的“绝症”乌龙

　　事件始于翟女士肩部摔伤后的术前CT检查。当放射科技师呼叫时，排在其后的患者误入检查室完成扫描。发现错误后，技师虽为真正患者翟女士重新检查，却未删除错误数据，导致系统内同时存在两名患者的CT影像。更关键的是：

　　身份核验缺失：技师未二次确认患者身份，导致他人误检

　　系统逻辑缺陷：错误CT未被覆盖或触发异常提示

　　医生过度依赖电子系统：主治医师仅查看电子报告，既未核对纸质单据，也未对比半年前显示肺部健康的体检记录

　　这种层层失守的漏洞，最终让翟女士的电子病历中显示着陌生人的“死刑判决书”。

　　二、吃错药的肉体代价与精神凌迟

　　被误诊的三个月里，翟女士每日服用治疗肺纤维化的靶向药尼达尼布，而该药物具有明确毒性：

　　超60%患者出现严重腹泻、恶心呕吐

　　肝功能损伤风险：可致转氨酶与胆红素异常升高

　　出血倾向增加：可能引发鼻血、消化道出血

　　全身性消耗：疲劳、体重减轻、头痛持续侵袭

　　比药物副作用更残酷的是精神折磨。“绝症”诊断让整个家庭陷入恐慌，忧惧情绪如影随形。当复查显示肺部健康时，这场由医院失误导演的生死惊魂剧才戛然而止。

　　三、信息化时代为何难防“低级错误”？

　　尽管医院已普遍电子化，但人机协作的脆弱性在此事件中暴露无遗：

　　1. 系统设计存在致命盲区

　　当同一患者账号下出现两份CT时，系统既未报警也未强制人工复核。这种“沉默的异常”成为误诊的温床。

　　2. 操作规范形同虚设

　　医疗领域本有严格查对制度（如护士“三查八对”），但在此事件中：

　　放射科未执行身份二次确认

　　医生忽略纸质报告与历史数据比对

　　错误数据未被及时清理

　　3. 过度信任技术的危险倾向当医生习惯从电脑直接调取报告，纸质单据的“冗余备份”作用被轻视。正如医疗从业者坦言：“只要是人操作，就可能犯错”——但电子化反而强化了“系统不会错”的错觉。

　　当系统成为“帮凶”：人永远是最后防线

　　这起误诊事件揭示了一个残酷现实：再先进的信息系统，若缺乏人工监督和制度兜底，反而会放大错误。CT机不会主动识别患者，电子病历也不会自动纠偏——这些本该由人完成的校验环节，在追求效率的过程中被悄然省略。

　　医疗信息化本为减少差错，但当技术成为唯一依赖时，它便埋下了新隐患。翟女士的遭遇警醒我们：在生命健康面前，永远需要保留“人”作为最后关卡的敬畏。当医生放下对电子屏幕的绝对信任，重新拿起纸质报告进行比对；当技师在每次检查前多问一句姓名；当系统为异常数据点亮红灯——这些看似“低效”的冗余操作，恰是守护生命最坚实的盾牌。