深圳市“10·27”一般大型游乐设施碰撞事故调查报告公布

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近日，深圳市人民政府事故调查组公布调查报告，认定深圳欢乐谷“10•27”过山车碰撞事故是一起因企业安全主体责任落实不到位、事故设备维护不善等原因造成的一般特种设备责任事故。事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议，其中3人建议移送司法机关处理。
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5 f9 F% b, M2 I　　2023年10月27日，深圳市南山区沙河街道欢乐谷景区内大型游乐设施“雪域雄鹰”弹射过山车发生碰撞事故，造成28人入院就诊，其中3人重伤、7人轻伤、11人轻微伤、7人未达轻微伤，直接经济损失397.50万元。
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- O8 Q. y7 d: ~5 x. e# w1 N　　事故发生后，广东省委省政府、国家市场监管总局、深圳市委市政府主要领导高度重视，要求做好伤者救治，查明原因，举一反三，全面梳理排查隐患，确保旅游设施安全，确保人民生命安全。
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2 `1 G8 H+ L( z2 c0 ^, y　　深圳市迅速成立深圳欢乐谷“10•27”设备碰撞事故调查组，对该起事故展开调查。

. e, ]. x# l& y' f8 m5 ]1 D　　事故调查组由市司法局、市公安局、市文化广电旅游体育局、市应急管理局、市市场监管局、市总工会、南山区人民政府、市城市公共安全技术研究院、市质量安全检验检测研究院等12个部门和单位组成，同时邀请5名国内大型游乐设施行业专家组成专家组参与事故技术调查。

$ `3 Q0 ~6 d2 s) _9 p5 e  j" Q　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定、模拟试验和专家论证等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤情和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。

　　调查报告显示：过山车碰撞事发时，事故设备发射区的1#涡流制动板后螺栓已疲劳断裂，导致涡流制动板在抬升时产生较大横向偏移，与前进的1号车永磁体发生刮碰又进一步增大了偏移量。因1号车未能越过轨道最高点，在重力作用下倒溜，车体底部永磁体与1#涡流制动板发生碰撞，并陆续与其它涡流制动板刮碰，造成车体永磁体完全损毁，制动功能失效，1号车继续回退，与后方站台上的2号车发生碰撞，导致事故发生。
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　　事故调查组综合分析认定，深圳华侨城欢乐谷旅游公司（下称“深圳欢乐谷”）作为事故设备的运营使用单位，存在安全生产意识淡薄、主体责任落实不到位、隐患问题失察失管，放任设备“带病”运行、维修人员技能不足等问题；

　　深圳市润昌游乐文化集团有限公司（下称“润昌公司”）作为事故设备的维护保养和修理工程统筹单位，存在出具严重失实自检报告、刻意隐瞒事实真相、维护保养责任落实不到位等问题。

" M$ s5 W9 o' j　　其他涉及本次事故的责任单位还有中国特种设备检测研究院（下称“中国特检院”）、大连锅炉压力容器检验检测研究院有限公司（下称“大连锅检院”）、欢乐谷文化旅游发展有限公司（下称“欢乐谷文旅公司”）等。

　　事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议。其中，移送司法机关处理人员3人，分别为深圳欢乐谷副总经理罗某某、设备部维修室经理刘某某，润昌公司项目技术负责人周某某；

　　给予行政处罚人员5人，分别为深圳欢乐谷总经理岳某、设备部总监单某某、设备部技术室经理戴某某，润昌公司法定代表人彭某某、项目现场负责人杨某；
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2 ^( g( X# D$ E3 D　　对中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司的4名责任人员由所在单位给予内部处理；
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　　对深圳欢乐谷、润昌公司等2家单位给予行政处罚；责成深圳市市场监督管理局南山监管局、深圳市南山区文化广电旅游体育局、深圳市南山区沙河街道办事处、深圳欢乐谷向其上级部门、单位做出书面检查，相关监管部门、上级单位对深圳市市场监督管理局南山监管局、深圳市南山区文化广电旅游体育局、中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司进行约谈。
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　　对在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门及公职人员履职存在的问题，事故调查组已移交纪检监察部门按规定处理。
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　　事故调查组认为，深圳欢乐谷“10•27”过山车碰撞事故暴露出相关生产经营单位主体责任落实不到位、安全管理不善、风险防控不力、事故信息上报不准确，相关政府部门隐患排查治理不严不实、信息发布不及时等问题。

* L1 p% u# s" L. ]3 P- V5 w+ l　　针对上述问题，事故调查组提出了五个方面的事故防范和整改措施建议：一是要强化企业责任落实，提升设备本质安全；二是要深刻吸取事故教训，严格履行监管职责；三要深入开展专项整治，彻底治理风险隐患；四要强化应急统筹协同，提升应急处置能力；五要广泛开展宣传教育，增强安全防范意识。（读特）
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* [, B* W" d, v　　更多报道
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　　9名公职人员因深圳欢乐谷“10·27”一般生产安全责任事故被追责问责（廉洁深圳网）
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5 i# \, O( H3 z. Y6 q　　日前，经批准，深圳市纪委监委对深圳市欢乐谷“10·27”一般生产安全责任事故开展问责调查。
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( o% d7 F# S7 I1 l2 D5 G8 f0 V* T  w7 L　　经查，该事故是一起一般生产安全责任事故，深圳市市场监督管理局南山监管局、南山区文化广电旅游体育局和沙河街道办事处均负有责任。

0 B+ }; C8 m( }) Q7 Z　　依据《中国共产党问责条例》《中国共产党纪律处分条例》等有关规定，经市纪委常委会会议研究决定，由深圳市纪检监察机关对3个责任单位及9名公职人员进行了追责问责，具体如下：

　　深圳市市场监督管理局南山监管局，履行安全生产监督职责不力，被责令作出书面检查。

　　深圳市南山区文化广电旅游体育局，履行辖区旅游行业领域安全生产监督管理责任不够有力，被责令作出书面检查。

. c) T; Z5 \1 j0 h) @9 V　　深圳市南山区沙河街道办事处，未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任，被责令作出书面检查。

; H3 H) |9 P& P1 ~' R9 [" S  Y　　郑镜雄，深圳市市场监督管理局南山监管局局长、一级高级主办，落实特种设备安全风险防范和安全隐患整治领导责任不到位，被责令作出书面检查。
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　　李汉裕，深圳市市场监督管理局南山监管局副局长，落实特种设备安全风险防范和安全隐患整治领导责任不到位，被给予诫勉处理。
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! W9 s* P+ ~' Y4 N4 J　　陈淑芬，深圳市市场监督管理局南山监管局特种设备安全监察科科长、一级主办，落实特种设备安全监管责任不到位，组织监督检查工作不规范，被给予党内警告、政务记过处分。
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9 ?' f" p! g. J4 B+ {　　袁 坤，深圳市市场监督管理局南山监管局特种设备安全监察科副科长、二级主办，落实特种设备安全监管责任不到位，安排监督检查工作不规范，被给予党内严重警告、政务记大过处分。

  K' w$ c8 V$ R  H0 X4 J7 N　　张才潜，深圳市市场监督管理局南山监管局一级主办，对涉事企业安全监督检查不到位，被给予党内严重警告处分。
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　　陈 鼎，深圳市市场监督管理局南山监管局桃源所一级行政执法员，对涉事企业安全监督检查不到位，被给予政务记过处分。

　　欧伟滨，深圳市南山区文化广电旅游体育局党组成员、副局长，落实旅游行业安全风险防范和安全隐患整治领导责任不到位，被给予诫勉处理。
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　　梁 莉，深圳市南山区文化广电旅游体育局旅游科科长、一级主任科员，未认真组织开展对辖区旅游企业的安全监督检查，被给予党内警告处分。
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　　邱继承，深圳市南山区沙河街道党工委委员、办事处副主任，未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任，被给予批评教育。

　　此前报道
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　　深圳欢乐谷过山车碰撞背后：空载测试超800小时为何还会出事故 游客讲述深圳欢乐谷过山车事故：疑似前车上坡时下滑与后车碰撞
　　深圳欢乐谷过山车“雪域雄鹰”项目发生车辆碰撞导致多人受伤一事引发广泛关注，过山车安全问题进一步走上台前。目前，中国是全球第二大主题公园市场，保有/在建的过山车数量为全球第一。国内针对过山车的安全问题，也已建立起一整套成熟的配套监管体系。然而，国内外过山车制造商在如何保障游客体验的同时进一步提升安全性，依然是一个长期的议题。
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+ Y+ F& A% A( e; _　　过山车“雪域雄鹰”项目发生车辆碰撞，华侨城A公告致歉
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　　10月27日18：27左右，深圳欢乐谷过山车“雪域雄鹰”项目发生车辆碰撞。10月27日晚间，深圳欢乐谷发布情况通报，造成8人受伤。随后，深圳欢乐谷于10月28日起暂缓开园，以配合市区联合调查组开展事故调查，并全面开展游乐设施安全隐患排查整改。

　　10月29日，深圳市南山区委发布公告，披露有8名伤者第一时间由120急救车送往港大深圳医院救治，随后陆续有人员经转运或自行前往港大深圳医院、南山医院、华侨城医院检查就诊。三家医院共接诊28人，其中11人经检查无碍后自行离开。目前共有17人留院诊治。
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/ q& m+ u, g7 Z3 k　　10月30日，深圳华侨城股份有限公司发布公告，向所有受伤游客及其家属，以及关心关注深圳欢乐谷的社会公众诚恳致歉，并许诺将全力保障所有受伤游客的救治工作，努力让受伤游客尽快康复。
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　　资料显示，“雪域雄鹰”制造商为美国S&S Worldwide，目前在全球30余个国家拥有400余个过山车，其中，在中国共有9个（包括在建）。据深圳欢乐谷官网信息，“雪域雄鹰”为弹射式过山车，速度可达135公里/小时，投资约2亿元。

　　中国过山车保有/在建数量为全球第一

　　过山车与旋转木马、摩天轮一起被称为主题公园“三宝”。目前，全球游乐设备生产商多集中于欧美，占据国内外高端游乐设备市场的主要份额，例如列支敦士登INTAMIN、瑞士Bolliger&Mabillard、德国MACK、美国Rocky Mountain Construction、荷兰Vekoma、美国Great Coasters International、加拿大Martin&Vleminckx、美国Premier等。据中国游艺机游乐园协会公开信息，截至2020年11月，深圳欢乐谷的“雪域雄鹰”位居国内速度最快的过山车第三位。前两位分别为并列第二的山东孙子文化乐园的弹射过山车、北京欢乐谷的急速飞车，上述两个过山车的制造商均为美国S&S Worldwide；第一位为南昌万达乐园的云霄飞车，制造商为瑞士公司因特敏。截至2020年，国内游乐设施企业达3225家，其中99%为中小微企业，大型企业仅32家，占比仅1%。

　　据Verified Market Research数据，受益于年轻消费群体对冒险体验需求的不断增长，2019年全球过山车市场规模约30.4亿美元，预计2027年将达到43.5亿美元。另据Roller Coaster Database数据，目前亚洲拥有全球数量最多的过山车，达2941个，其次为欧洲，达1413个。

　　有着惊险刺激体验的过山车，成本同样高企。据海外媒体报道，位于奥兰多迪士尼乐园的“银河护卫队：宇宙倒带”过山车项目于2022年开业，投资或高达5亿美元，是全球最昂贵的过山车项目之一。

　　相较于海外制造商，本土过山车制造商被业内视为“高性价比”的选择。中国主题公园研究院院长林焕杰告诉新京报贝壳财经记者，国内过山车的价格相较于海外过山车低6-10倍。除了价格的差别，还有一些细节上的差异。

　　“例如在舒适度上，同样45度的转弯，国产过山车与海外过山车可能在材料、精密度、制造工艺等方面有差异，体现在转弯上，就是游客可能会觉得晕。”林焕杰表示，“不过，国产过山车也正在向高端发展。”据悉，目前国产过山车在市场中的占有率已达到60%。
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　　过山车之梦爱好者团体荀航也表示，当前高品质的过山车主要依靠进口，国产过山车起步较晚，但也在不断缩短与海外制造商的差距，近年来出现了很大进步。据介绍，目前国内过山车生产厂商主要有广东金马游乐股份有限公司（以下简称“金马游乐”）、浙江南方文旅科技股份有限公司、北京实宝来游乐设备有限公司等。

　　其中，金马游乐是国内游乐装备制造行业首家A股上市公司，也是北京环球度假区项目唯一的国产游乐设备供应商，负责小黄人乐园的“萌转过山车”“超萌漩漩涡”和功夫熊猫区的“影灯传奇”。据最新业绩，今年前三季度金马游乐实现营收6.7亿元，同比增长86.68%；净利润9541.31万元，同比增长559.71%。

　　据国元证券数据，中国是全球第二大主题公园市场，且目前只有27%的中国游客去过主题公园，远不及发达国家平均水平（68%）。另一方面，从过山车在建/保有量来看，全球过山车数量中，亚洲占比超过50%，其中，中国保有/在建数量为全球第一，达1631个。在此背景下，新建主题公园预计将带来游乐设施量价齐增。

　　我国过山车设计、生产、运营，在全球属于最严格的安全等级

　　不论是本土还是海外进口过山车，头等大事始终是安全问题。据业内人士介绍，围绕过山车安全问题，国内从过山车的设计生产到实际运营，均配套有成熟的安全标准和保障体系，即使在全球也属于最严格的等级。

　　林焕杰也向新京报贝壳财经记者介绍了过山车的系列监管流程。首先在设计环节，过山车需要将设计图纸和相关数据送去国家市场监督管理总局下属的中国特种设备检测研究院（以下简称“特检院”）进行评估，通过审核后才可投入生产。在生产过程中，相关生产材料等情况也要定期上报。在过山车现场安装期间，有关部门会进行监督，确保安全。

4 V5 ]6 r) u, N7 H　　安装完成后，过山车需要进行空载测试。“例如一位成年游客体重150斤，就会把过山车的座位绑上150斤的沙袋，然后开始运行。运行时间可能需要800-1000个小时甚至更多，来检测运行是否出现瑕疵、数据是否符合设计时的结果、速度和时间是否准确。”林焕杰表示，“如果一切正常，特检院会再按照特种设备的标准进行检测和验收，最后颁布运行许可证。”
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. _+ `0 A, o4 s' {1 u　　而对于进口过山车，相关的设计图纸和数据同样需要经过特检院的分析和审查，通过后，主题公园才可根据图纸下单、开始生产。在过山车生产过程中，还需要奔赴海外进行现场考察，检查生产流程和工艺是否按照国内的要求进行。随后的安装、测试过程中，也同样需要经过空载测试、特检院检测等环节。
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8 B2 Z/ @4 X3 ^( ~; z1 O　　过山车正式运行后，主题公园的技术部门会进行每天的安全检测，并在每天开园前进行空载运行，还有设备年检等。此外，过山车的零部件替换也大有讲究。“一些主题公园，例如迪士尼乐园，我们说它的游乐设备配件总共有三套，一套正在运行，一套放在仓库备用，一套正在制造。”林焕杰表示，“游乐设备有规定的运行时间，例如1000小时。一些要求严格的主题公园，一旦超过了运行时间，不论设备是好是坏，都必须换掉，确保零配件不会出问题。”
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3 K* s" X2 ~9 a/ `9 p- Q, t" a　　“从大数据来看，在一系列安全措施保障下，国内过山车的事故率是非常低的。”荀航表示，“出品合格、正常维保、正常检测的过山车通常都是没问题的。”例如此前北京环球影城热门项目霸天虎过山车中途停驶，原因便是监测到系统异常，出于审慎安全考虑，过山车按照运行规范第一时间启动安全停车程序，该车辆平稳停靠于预设安全撤离平台，随后工作人员有序引导游客安全离开车辆。后经技术专家组排查确认无安全风险后，设备在大约20分钟后恢复正常运行。在荀航看来，无论是多么高端、先进的过山车，出现运营异常情况仍是难以避免的，关键在于出现情况时如何处理。霸天虎过山车这次中途停驶，正是其安全装置正常运行的体现。
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2 [/ t, G  {+ [7 T6 Z9 b8 u　　另一方面，过山车如何改进以更好保障游客安全，是业内长期的议题。“现在有些电梯在遇到问题时，会自动停在最近的楼层，开门让乘客出来。那么过山车是不是也可以采取类似的设计，在运行过程中判断游客是正着的还是倒着的，确保检测到问题停车时游客是安全舒适的状态。国内外的制造商可以继续优化相关问题。”林焕杰表示。

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